Negativa de cirurgia, exame, medicamento ou terapia
Analisamos a justificativa apresentada pela operadora, a cláusula contratual invocada e a prescrição do médico assistente.
Direito à saúde suplementar
Plano de saúde que negou tratamento ou aplicou reajuste elevado
Uma negativa de cobertura ou um reajuste elevado pode ser analisado antes de ser aceito como definitivo. A DOMAT verifica a justificativa apresentada pela operadora, as cláusulas do contrato, a documentação médica e as normas aplicáveis, e informa se há fundamento para questionar a recusa ou o percentual.
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O que analisamos em uma negativa ou em um reajuste?
Tratamento fora do rol da ANS
Verificamos se o caso atende aos critérios previstos em lei para a cobertura de procedimento não listado, a partir da prescrição e da documentação médica.
Reajuste por faixa etária e por sinistralidade
Conferimos o tipo de plano, a previsão contratual, as normas aplicáveis, o percentual utilizado e os elementos apresentados para justificar o reajuste.
Rescisão de plano coletivo e descredenciamento de hospital
Analisamos as regras contratuais e regulatórias aplicáveis à rescisão do contrato coletivo e às alterações da rede credenciada.
Quando a negativa ou o reajuste podem ser questionados?
Pode haver fundamento para questionamento quando a análise identifica cláusula abusiva, recusa incompatível com as regras de cobertura aplicáveis, descumprimento das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou reajuste cuja justificativa não esteja adequadamente demonstrada. Cada situação depende do tipo de contratação, do contrato e dos documentos apresentados.
Após analisar os documentos, a DOMAT informa o que foi identificado e quais medidas podem ser avaliadas, como novo pedido junto à operadora, reclamação administrativa ou medida judicial. Quando houver urgência, também pode ser avaliada a possibilidade de pedido de tutela de urgência.
Se a análise concluir que a negativa ou o reajuste possuem fundamento, isso também é informado ao cliente.
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Nosso ponto de vista
Como a DOMAT analisa uma negativa ou um reajuste de plano de saúde
Uma negativa ou um reajuste podem ter fundamento ou não, e isso só se sabe depois de analisar a justificativa, o contrato e os documentos relacionados ao caso. Por isso, a DOMAT começa pelos documentos e pelas regras aplicáveis à modalidade contratada.
A negativa da operadora encerra o assunto?
Não. A recusa comunicada pela operadora pode ser analisada considerando o contrato, a documentação médica, as regras da saúde suplementar e a legislação aplicável.
O plano pode negar tratamento que não consta do rol da ANS?
Depende do caso. A existência ou não do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é um dos elementos da análise, mas não deve ser considerada isoladamente. A DOMAT verifica a prescrição do profissional assistente, a justificativa apresentada pela operadora, a documentação médica e os critérios legais aplicáveis à cobertura solicitada.
Reajuste por mudança de faixa etária pode ser questionado?
Pode haver fundamento para questionamento quando o reajuste não observa as regras aplicáveis ao contrato ou quando o percentual utilizado não está adequadamente justificado. A análise considera, entre outros elementos, o tipo de plano, a previsão contratual, a faixa etária do beneficiário, as normas regulatórias e os critérios utilizados para o aumento.
Como é analisado o reajuste por sinistralidade em plano coletivo?
O reajuste por sinistralidade não é irregular apenas por existir. É necessário analisar como o percentual foi calculado e se a aplicação está de acordo com o contrato e com as regras aplicáveis. A DOMAT verifica o tipo de contratação, as cláusulas aplicáveis ao reajuste, os critérios utilizados para definir o percentual e os documentos disponíveis para demonstrar como o aumento foi calculado.
Se o reajuste for considerado indevido, os valores pagos a mais podem ser devolvidos?
Dependendo das circunstâncias do contrato e do resultado da análise, valores pagos em razão de reajuste posteriormente reconhecido como indevido podem ser objeto de pedido de restituição. A existência desse direito, o período que poderá ser discutido e a forma de apuração dos valores dependem das circunstâncias de cada caso e das regras jurídicas aplicáveis.
Todo reajuste elevado é abusivo?
Não. O percentual elevado, isoladamente, não permite concluir que o reajuste seja irregular. É necessário verificar o tipo de plano, as cláusulas contratuais, a modalidade do reajuste, a justificativa apresentada e os critérios utilizados para chegar ao percentual cobrado.
Em que situações é possível pedir uma decisão antes do fim do processo?
Em determinadas situações, especialmente quando a demora puder causar prejuízo relevante à saúde do beneficiário, pode ser avaliada a possibilidade de pedido de decisão judicial antes do encerramento do processo. A concessão depende do preenchimento dos requisitos legais e da documentação apresentada. Não existe prazo padrão para a decisão nem garantia de deferimento.
E quando a negativa ou o reajuste se sustentam?
A análise também pode concluir que a negativa ou o reajuste possuem fundamento. Isso dependerá do tipo de plano, da cobertura contratada, das regras aplicáveis, das cláusulas contratuais, da justificativa apresentada pela operadora e, nos casos relacionados a tratamento, da documentação médica disponível. Esse resultado também é informado ao cliente.
Perguntas frequentes
Dúvidas frequentes sobre negativa e reajuste de plano de saúde
Respostas para algumas das principais dúvidas de quem teve cobertura negada ou recebeu um reajuste que não compreende. A análise depende das condições de cada contrato.
A operadora precisa entregar a negativa por escrito?
O beneficiário pode solicitar a justificativa da negativa de cobertura por escrito. Esse documento é importante para identificar o fundamento utilizado pela operadora e para analisar as medidas que podem ser adotadas.
Posso registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar antes de procurar a Justiça?
Sim. A reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar é uma via administrativa disponível ao beneficiário. Se houver protocolo, resposta da operadora ou outros registros do atendimento, esses documentos devem ser guardados.
Preciso continuar pagando as mensalidades enquanto discuto o reajuste?
O questionamento do reajuste não suspende automaticamente a obrigação de pagamento. Deixar de pagar a mensalidade pode produzir consequências contratuais e legais. Por isso, a forma de pagamento durante a discussão deve ser avaliada conforme o caso e eventual decisão judicial.
Planos coletivos empresariais e por adesão também podem ser analisados?
Sim. Os planos coletivos possuem regras próprias, diferentes em vários aspectos das aplicáveis aos planos individuais ou familiares. A análise considera o tipo de contratação, o contrato, o número de beneficiários quando juridicamente relevante e as normas regulatórias correspondentes.
O fato de o plano ser coletivo impede a discussão de valores pagos a maior?
Não necessariamente. O fato de o contrato ser coletivo, por si só, não impede a análise dos reajustes aplicados nem de eventual valor pago a maior. A possibilidade de restituição depende das características do contrato, dos reajustes questionados, da documentação disponível, do período discutido e das regras jurídicas aplicáveis ao caso.
Quais documentos preciso enviar para a análise?
A carteirinha e o contrato ou condições do plano, a documentação médica relacionada ao tratamento, a negativa da operadora quando disponível, os boletos anteriores e posteriores ao reajuste e os protocolos ou respostas dos atendimentos já realizados.
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Como funciona
Como funciona o atendimento da DOMAT
Do primeiro contato à definição dos próximos passos, você sabe como o seu caso será analisado.
01
Conte o que aconteceu
Você explica a situação pelo WhatsApp e envia os documentos disponíveis.
02
Análise dos documentos
Um advogado verifica a negativa ou o reajuste, o contrato e a documentação disponível e identifica os pontos que precisam ser esclarecidos ou questionados.
03
Orientação sobre os próximos passos
A DOMAT explica o resultado da análise e as medidas que podem ser consideradas, inclusive alternativas administrativas e judiciais, quando aplicáveis.
04
Acompanhamento
Se houver contratação para continuidade do caso, o atendimento pode incluir reuniões por vídeo e atualizações pelo WhatsApp durante o acompanhamento.
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